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病历模板最新视觉报道_病例在线一键生成(2024年11月全程跟踪)

内容来源：莱茵河北极图库所属栏目：热点更新日期：2024-11-27

病历模板

𐟓 不会写病历？这里有模板供你参考！ 𐟏堤𘴥𚊥䧧—…历模板，供你学习参考，不构成医疗建议。 𐟓Œ 主诉：简明扼要，描述症状及持续时间，不超过20字。 𐟓Œ 现病史：详细描述本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间、与进食或体位的关系、是否影响活动、伴随症状及缓解方式。记录有意义的阴性体征、用药情况及效果。 𐟓Œ 既往史：平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”、“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史。 𐟓Œ 系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用。造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变。神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。 𐟓Œ 个人史：生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史（多年吸烟者每日多少支，戒烟多年），否认饮酒史（多年饮酒者每日饮酒折合酒精约多少g），否认治游史。 𐟓Œ 婚姻史：已婚，结婚年龄，配偶健康，育有1子。 𐟓Œ 月经生育史：月经来潮，月经量中等，无凝血块，无痛经（中度痛经是否影响日常活动）。孕一产，6年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宫产1男活婴，无流产、死产、难产，育有子女。 𐟓Œ 家族史：父亲体健（曾患疾病及治愈情况；去世原因，年龄），母亲体健，1兄体健，1子体健，家族无遗传病病史。 𐟓Œ 体格检查： T: 体温 P: 脉搏 R: 呼吸 BP: 血压 W: 体重 𐟓Œ 一般状况：发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无慢性病容/面容痛苦，表情自如，查体合作。 𐟓Œ 皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，颜色正常，无皮疹，未见皮下出血，未见皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发正常。 𐟓Œ 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部淋巴结（耳前、耳后、枕部、颌下、颈前、颈后、锁骨上）、上肢淋巴结（腋窝淋巴结尖群中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、下肢淋巴结（腹股沟淋巴结上群、下群、胸窝淋巴结）。发现肿大时，注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度等，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。

慢性支气管炎护理病历模板 𐟓 病历资料姓名：李玉龙性别：男年龄：65岁职业：农民 𐟓– 主诉咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 𐟓‹ 详细资料自20年前出现咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药物后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽，咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML，有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。 𐟒‰ 既往病史无肺炎、肺结核和过敏史，无高血压和心脏病史。 𐟚젧”Ÿ活习惯与自理程度吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。 𐟑袀𐟑颀𐟑碀𐟑栥🃧†社会评估平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 𐟓 身体评估 T:38.7℃ P:100次/min R:26次/分 BP:18.0/12.0kPa 神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。 𐟧ꠥꌥ〦Ÿ动ဥ𘸨焯𜚗BC 15.0*109/L，N 90%，L 10%。 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多、增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直位，心影狭长。动脉血气分析：pH 7.31，PaO2 6.67kPa，PaCO2 8.35kPa。 𐟒‰ 入院诊断慢性支气管炎伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭 𐟒Š 目前治疗措施抗感染、解痉平喘、祛痰及呼吸兴奋剂治疗。 𐟓Š 护理诊断和护理目标清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。预期目标为病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。低效型呼吸型态：与发热有关。预期目标为病人于2~3天内体温下降至正常。睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。预期目标为病人能维持正常睡眠。知识缺乏：与反复受凉史、发病后未及时就诊有关。预期目标为住院期间病人能学会预防呼吸道感染、减少慢支复发的知识。潜在并发症：自发性气胸。预期目标为病人无并发症出现，一旦出现能及时发现、及时处理。

中医诊所的智能管理神器：ABC诊所管家经常有中医诊所的老师打电话来问：你们的系统适合中医诊所吗？当然适合！ABC诊所管家专为中医诊所和中医馆设计，提供了专业的诊所管理解决方案。相比西医诊所，中医诊所更需要记录望闻问切、辩证论治等信息。ABC诊所管家有专业的中医病历模板，中医诊所可以根据需要选择填写的内容。不用担心老中医不会用，ABC诊所管家的电子病历几乎不用打字，选一选就能完成。在诊断方面，ABC诊所管家有AI辅助诊断功能，提供8000+常见症状提示和5000+疾病诊断，准确率高达95%。有经验的医生可以参考，新手医生甚至可以“学习”一下。

神经内科住院病历模板𐟓 ### 病历首页入院日期: [日期] 记录日期: [日期] 职业: [职业] 病历陈述者: [患者或家属] 主诉: [主要症状] 现病史: [详细病史] 与体位改变有关，活动后明显，无恶心呕吐，无再发，听力下降，无一般不适，无言语障碍，饮水呛咳，无视物双影，无发热咳嗽，无胸闷心悸，无明显呼吸困难，无急促喘息，无腔包块。既往史: [既往病史] 身体健康，否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史，正常防接种，否认过敏史，否认外伤史。个人史: [个人史] 否认高物食物过敏史，否认其他辅助检查。 --- ### 实验室检查 CK/CKMB: [检查结果] 其他实验室检查: [其他检查结果] --- ### 初步诊断初步诊断: [初步诊断] 诊断依据: [诊断依据] --- ---

𐟓SOAP病历模板大揭秘！ 𐟓Œ主诉：20字以内，精准描述患者症状及持续时间。 𐟓Œ现病史：详细记录患者本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间等。 𐟓Œ既往史：回顾患者平素身体健康状况，否认或确认结核、肝炎等传染病及病史。 𐟓Œ系统回顾：对呼吸、循环、消化等各大系统进行详细检查，记录阳性体征和阴性体征。 𐟓Œ个人史：了解患者的生活习惯、居住环境等，排除可能影响健康的外在因素。 𐟓Œ家族史：询问患者家族成员的健康状况，了解家族遗传病史。 𐟓Œ体格检查：对患者的体温、脉搏、呼吸、血压等进行测量，并详细记录查体结果。 𐟓Œ神经系统检查：测试患者的生理反射和病理反射，评估神经系统功能。 𐟎‰此SOAP病历模板直接拿来用，全面记录患者信息，助力医生精准诊断和治疗！

𐟧 𐟓 脑梗死病历模板范例 𐟓Œ 入院记录 * 姓名： * 性别： * 年龄： * 婚姻： * 职业： * 病史陈述人：患者本人 𐟓 主诉：头昏头痛持续10天以上。 𐟔 现病史：患者在入院前10天无明显诱因出现头昏，伴有阵发性疼痛。否认眩晕、偏瘫、抽搐等异常症状。同时，患者还伴有咳嗽，咯出少许白色粘液痰，否认发热和其他不适。上腹部疼痛，伴有腹胀和烧心感，但否认恶心、呕吐等不适。 𐟓˜ 既往史：患者平时身体健康，有高血压病史，但血压控制良好。此外，患者还曾进行过经尿道输尿管软镜下左肾结石铁激光碎石取石术，并有多年的胃炎病史。 𐟧젨𞅥Š馣€查：随机血糖正常，床旁心电图显示窦性心律。 𐟒ᠥˆ步诊断：脑梗死？高血压病？胃炎？ 𐟓Œ 医师签名：[此处由医生签名确认] 此病历模板仅供参考，具体内容需根据患者实际情况进行填写和调整。

二级医院云HIS系统：SaaS服务全解析 𐟌Ÿ 医院信息管理系统（HIS），采用云端SaaS服务模式，为二级医院提供全面的信息化解决方案。系统涵盖门（急）诊管理、住院管理、药库（房）管理、门诊电子处方、住院医嘱管理、电子病历、护理文书、病案管理等多个模块，实现医疗信息管理的全面覆盖。 𐟔砧𓻧𛟥ŠŸ能详解： 1️⃣ 标准数据维护用户信息：管理用户的基本信息、科室归属及系统权限。科室信息：维护医院科室信息。数据字典：管理标准字典信息。药品/诊疗目录维护：更新药品和诊疗目录信息。 2️⃣ 收费系统门诊挂号：处理门诊病人挂号收费。门诊收费：结算门诊病人费用。住院登记、收费、结算：办理住院病人登记、记账及结算。收款员日结：收款员进行日常收费结算。财务报表：提供财务统计功能。相关医保接口：处理医保业务。 3️⃣ 药剂管理系统药品入、出库管理：管理药品的入库和出库。处方发/退药：处理记账处方及退药。医嘱发/退药：根据病区医嘱发药及退药。库存管理：管理药品库存。药品盘存：进行药品盘存管理。药品综合统计查询：提供药品统计查询功能。 4️⃣ 医生工作站系统门诊医生站：电子处方、检验检查电子申请单、门诊电子病历、门诊处方模板、诊断模板、处方打印、门诊术语管理、病历模板、门诊嘱托管理。住院医生站：医嘱管理、手术管理、医嘱模板、嘱托管理、诊断管理、护理记录查看、会诊管理、检验检查申请单、医嘱打印。 5️⃣ 护士工作站系统医嘱录入：护士录入病人医嘱，生成相关药品和诊疗费用。辅助收费：收取诊疗费用。长期医嘱传送：根据病人长期医嘱，生成药品和诊疗费用。医嘱发药：根据病人用药需求，生成医嘱领药单，供药房发药。床位管理：管理病区床位。 𐟒𛠩€š过全院联网，系统将医院的各项临床工作高度信息化，实现节能高效的无纸化办公，数据精准且便于保存、归档、调阅，确保医疗信息档案的安全存储。全面提高医院信息化管理水平，为患者提供更优质的医疗服务。

𐟓 医学生必备：规范大病历书写模板 𐟓Œ 主诉：20字以内，详细描述症状及持续时间。 𐟓Œ 现病史：详细记录本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间、与进食或体位的关系、伴随症状及缓解方式。 𐟓Œ 既往史：记录平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及密切接触史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认输血史、无献血史，无手术、外伤史，否认药物过敏史和食物过敏史。 𐟓Œ 系统回顾：呼吸系统：记录有无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，有无呼吸困难、发热、盗汗等。循环系统：记录有无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：记录有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，有无呕血、便血，食欲不振、恶心或呕吐史，大便情况。泌尿生殖系统：记录有无尿频、尿急、尿痛，有无腰痛及排尿困难，眼睑浮肿，血尿等。造血系统：记录有无苍白、乏力等，皮肤黏膜有无瘀点、紫癜，反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：记录有无畏寒、多汗，头痛或视力障碍，食欲异常、烦渴、多尿等。神经精神系统：记录有无头痛、失眠、嗜睡，喷射性呕吐、记忆力改变，意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，视力障碍、感觉及运动异常，性格改变。肌肉骨骼系统：记录有无关节肿痛，运动障碍，肢体麻木，痉挛萎缩或瘫痪史。 𐟓Œ 个人史：记录生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史和饮酒史。 𐟓Œ 婚姻史：记录婚姻状况。 𐟓Œ 月经生育史：记录月经来潮情况，月经量中等，无凝血块，无痛经。孕产情况。 𐟓Œ 家族史：记录家族成员健康状况，有无遗传病病史。 𐟓Œ 体格检查：包括一般状况、皮肤黏膜、淋巴结检查，头颅及器官检查等。

𐟓大病历书写模板及常用文案𐟓 𐟓–大病历书写模板主诉: 20字以内，描述主要症状及持续时间。现病史: 详细描述本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间、缓解方式等。既往史: 描述平素身体健康状况，否认传染病及密切接触史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。系统回顾: 分别描述呼吸系统、循环系统、消化系统等各系统的健康状况。个人史: 描述生长环境、文化程度、生活习惯等。婚姻史: 描述婚姻状况。月经生育史: 描述月经情况及生育史。家族史: 描述家族成员的健康状况，特别是遗传病病史。 𐟓体格检查一般状况: 描述发育、营养、神志等。皮肤黏膜: 检查皮肤弹性、颜色、皮疹等情况。淋巴结: 检查全身浅表淋巴结是否肿大。头颅及器官: 检查头颅大小、形状，眼、耳、鼻等器官功能。胸部: 检查胸廓对称性，呼吸频率等。 𐟓常用文案患者今日体温波动在正常范围内，复查相关实验室炎性指标提示较前好转（白细胞中性比PCT较前均有所下降），考虑当前抗感染有效，暂不调整目前抗感染方案，严密监测，动态复查相关指标，继续加强痰液引流，指导患者肺功能锻炼等。患者现一般情况可，无特殊不适，查体：生命特征平稳，心肺听诊无殊，腹软，无压痛、反跳痛，四肢感觉及活动未见异常。辅助检查：主治医师查房后示今患者病情较前明显好转，继续当前治疗，嘱患者适当活动，防止深静脉血栓等并发症，密切观察患者病情。继续完善患者相关辅助检查，待辅助检查结果回报后，再次评估患者病情，拟订下一步治疗方案。患者年纪较大，伴高级智力减退，存在记忆力下降认知功能障碍等可能，反复告知患者家属患者病情及疾病相关风险，建议陪人陪护，患者家属表示了解患者病情并拒绝陪护。患者目前症状好转，无特殊不适主诉，结合患者意愿，予办理出院。

𐟓 病历模板创建指南 𐟓˜ 想要记录病人的病情和医疗过程？这里有一份病历模板供你参考！ 𐟒ᠪ*病历基本信息**： * 患者姓名、年龄、性别 * 病史摘要：包括主诉、现病史、既往史等 * 家族史：家族成员的健康状况 * 过敏史：患者对哪些药物或食物过敏 𐟒‰ **诊断与治疗**： * 诊断依据：包括体格检查、实验室检查等 * 治疗方案：详细列出治疗方案，包括药物、手术等 * 治疗效果：记录治疗后的效果，如症状缓解、病情稳定等 𐟓Š **病情评估与随访**： * 病情评估：定期对患者进行病情评估，包括身体状况、心理状况等 * 随访计划：制定随访计划，确保患者得到持续的医疗照顾 𐟓‹ **出院指导**： * 出院小结：总结患者的治疗过程和出院时的身体状况 * 出院医嘱：列出出院后的注意事项和用药指导 𐟔 使用这份病历模板，你可以更好地记录和管理患者的病情和治疗过程。记得根据实际情况进行调整和补充哦！