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病案首页填写规范新上映_《病历书写基本规范》(2024年11月抢先看)

内容来源：莱茵河北极图库所属栏目：导读更新日期：2024-11-28

病案首页填写规范

中国医师协会ICD-10编码培训通知各有关单位：为了推进我国疾病分类标准化、规范化工作，提高临床诊疗数据的质量，中国医师协会决定举办“国际疾病分类与手术分类培训班”。以下是有关事项的通知： 𐟓… 时间与地点：时间：2024年7月5日至7月15日（5日全天报到）地点：呼和浩特市 𐟑堥‚加人员：医疗机构疾病分类编码人员统计人员病案管理专业人员临床医师及病案书写质控人员医保管理人员等 𐟓š 授课内容：病案首页填写质量与国际疾病分类病历书写及法律问题临床路径与国际疾病分类 ICD-10基础知识 ICD-10编码原则与方法 ICD-10各章节重点编码方法 ICD-9-CM3基础知识 ICD-9-CM3编码原则与方法 ICD-9-CM3各章节重点编码方法疑难编码的思路与编码分析主要诊断及主要手术选择规则 𐟑袀𐟏렦‹Ÿ邀专家（见图） 𐟒𜠥…𖤻–事项：学习费用：培训费3900元/人/期，统一开具中国医师协会增值税普通发票，食宿统一安排，费用各单位自理培训证书：完成全部学习内容并考试合格，将授予培训证书。考试未通过者，可在一年之内任选一期免费补考一次报名办法：将填好的《报名表》（见附件）及时联系会务组，会务组依据报名先后顺序，传真、邮件等形式，开班前一周发《报到通知》，告知报到地点、乘车路线等事宜学习资料：参加学习人员每人必备人民卫生出版社出版的《国际疾病分类》（ICD-10）第二版第一卷和第三卷，山西科学技术出版社出版的手术操作分类（ICD-9-CM-3）2011修订版请各单位积极组织人员参加，提升疾病分类编码水平，推动医疗质量提升。中国医师协会医协函〔2024〕441 号

𐟓病历质控必备文件全解析𐟔 𐟓š想要把好病历首页内涵质量关？这些文件你必须知道！ 𐟓ƒ各地方病历质控督查标准：这是病历质量的“尺子”，从书写规范、内容完整性、诊断准确性等方面全面衡量病历质量。 𐟓‹首页质控登记表（临床医生篇）：专门记录临床医生在病历首页填写中的问题，如诊断错误、基本信息不准确等，便于及时纠正。 𐟓‹首页质控登记表（编码员篇）：汇总编码员在审核病历时发现的问题，如疾病编码错误、未合并诊断等，确保编码准确性。 𐟓Š首页质控总结报告：对一段时间内首页质控情况的全面总结，包括问题类型、频率、改进措施和效果评估，为持续改进提供依据。 𐟓‹病案统计室督查反馈表：反映科室工作进展和培训效果，向上级部门汇报工作情况，促进科室整体提升。 𐟓‹住院病历质控督查反馈表（院内督查专家用）：针对本院住院病历进行质量检查和问题反馈，推动院内病历质量提升。 𐟓‹住院病历质控督查反馈表（院外督查下级单位）：对下级单位住院病历进行督查，助力整个医疗体系病历质量提升。 𐟒᤽ 还知道哪些与病历质控相关的文件？欢迎留言分享！一起为提升病历质量努力！

𐟓˜病案室资料全解析𐟓š 𐟔探索病案室的秘密世界，一起来了解这些必备资料吧！ 𐟓–三级医院绩效考核操作手册：这是你的指南，带你了解三级公立医院的绩效评价标准，涵盖医疗质量、运营效率等多方面。 𐟓˜二级医院绩效考核操作手册：为你揭示二级公立医院的绩效考核体系，以数据采集为主，轻松掌握评价要点。 𐟓ƒ病案管理质量控制指标：27项指标帮你忙，从门诊到住院病案各环节，确保医疗质量安全，提升病案管理水平。 𐟓š公立医院绩效考核手术目录：微创、三级、四级手术目录一应俱全，规范手术流程，保障患者安全。 𐟓病历质控考核标准：病史内涵、病案首页，完整性、准确性、逻辑性、及时性，全方位评估病案质量。 𐟓Š首页质控分析与汇总报告：对病案首页质量问题进行深入分析，助力医院提升医疗服务整体水平。 𐟎“住院病案首页填写培训：编码员亲自指导，解决首页填写难题，提高诊断和手术操作准确性。 𐟓š编码员业务学习资料：专业能力是关键，病案信息准确可靠，医疗质量管理和决策更可靠。 𐟓病案统计室工作制度：明确评估标准，包括收集、整理、编码等方面，确保工作效率和准确性。 𐟒ᨿ™些资料是病案室的宝藏，快来一起探索和学习吧！𐟌Ÿ

【输血是否要签知情同意书】输血前，患者需签署知情同意书𐟓ƒ！这可不是小事哦𐟘‰！根据《病历书写基本规范》第二十五条规定，经治医师要向患者详细说明输血的相关情况，然后让患者签署是否同意输血的意见𐟒ᣀ‚ 输血治疗知情同意书𐟓„的内容可不少呢！要包括患者的姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前的检查结果等等。还要告诉患者输血可能带来的风险和不良后果，让患者自己做决定𐟤”。患者要在同意书上签署意见并签名，医师也要签名并填写日期𐟓…。这可不是走过场，而是为了保障患者的知情权和选择权哦！所以，大家在输血前一定要认真阅读输血治疗知情同意书，了解清楚输血的风险和好处，然后再做出自己的选择𐟒ꣀ‚如果还有什么不明白的，可以随时问医生哦𐟘˜！

𐟙Œ【麻醉同意书的主要内容】𐟓⊩𚻩†‰同意书应包含以下内容：患者个人信息（病例编号、科室名称、姓名、性别、年龄等）、手术类型与麻醉方案、基础病情以及可能会影响麻醉效果的其他因素、预计开展的有创操作和监测措施、麻醉潜在风险、可能出现的并发症或紧急情况、患者签署意见并签字、麻醉医生签字并注明日期。𐟙‹‍ 【法律依据】《病历书写基本规范》✨第二十四条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。𐟙‹‍内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。𐟙‹‍

标准的病案排序及患方可复印内容

卫生副高级职称评审材料常见问题清单𐟓‹ 在准备卫生副高级职称评审材料时，以下常见问题需要特别注意，以免影响评审通过： 𐟓‘ 论文相关问题：论文内容与申报专业不符，无法体现申报人的专业技术水平。转岗申报人员未提供转岗后的新专业业绩。论文发表在非目录学术期刊上，或杂志更名且刊号发生变化。论文为增刊、特刊、会议专刊、论文汇集等，综述、个案报道、通讯报道、篇幅短小的文章。论文网上检索页不完整，无法显示全部信息。 𐟓Š 病例相关问题：病历不是原始病历复印件，不是归档病案的全部资料。病历未能体现三级查房制度，同一份病历中签字身份不一致。提供超出医院执业范围的病例。长期在门诊工作的专业技术人员，评审时仍提交病历。入院时间和病史采集时间不符的病历。病历中诊断方法、治疗方案、诊断结果存在原则性错误或严重违反临床诊疗规范，如滥用抗生素和激素。提供病历时间早于进入科室时间。病历与申报专业不一致，中医副高评审提交西医病历或以西医治疗为主，无法体现中医疗法。病历记录中存在病人名字不一致、手术医师不一致、无上级医师签字等问题，视为虚假病历。 𐟓Š 专题报告相关问题：专题报告为个案报告。专题报告格式不规范，无立题背景与目的意义、无参考文献、无落款，无佐证材料或者佐证材料不真实，数据夸大。专题报告中的参考文献时间跨度久，参考价值不高。护理申报者提供的专题报告佐证材料没有护理查房记录，没有围绕题目开展的疑难病例讨论；护理专题报告全部为医疗方面内容，无护理内容。专题报告中的举证病例与论题不一致，佐证材料无法证实专题报告或者专题报告的题目命名不规范。 𐟓œ 学历相关问题：申报职称专业应与学历专业一致，没有进行学历认证或不能提供学历注册电子备案表。请需要提交卫生副高级职称评审材料的人员认真阅读，以免评审材料审核失败。

𐟙Œ【抢救记录何时需完成？】𐟓⊤𞝦Š医疗事故防范与处理办法》及《病案书写准则》要求，抢救纪录即为紧急救治危重病患过程中实施的相关记载。𐟙‹‍ 如未能及时书写病案，须在抢救终止后六小时内依实际情况进行补充，并附注详细说明。𐟙‹‍ 𐟓‘其中应包含病情演变状况、抢救时间及措施、参与抢救的医护人员及其专业技术职称等信息。𐟙‹‍ 抢救时间需精确至分钟。𐟙‹‍ 【法律依据】《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。𐟙‹‍ 因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。𐟙‹‍ 《病历书写基本规范》✨第二十二条第八项病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。𐟙‹‍ 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。𐟙‹‍ 病程记录的要求及内容：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。𐟙‹‍ 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。𐟙‹‍ 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。𐟙‹‍ 记录抢救时间应当具体到分钟。𐟙‹‍

浙江省卫生高级职称评审条件详解 𐟓„ 论文要求：从2025年1月1日起，申报人需在省级期刊上发表论文，不再要求浙江一级或二级目录。 𐟓‹ 案例展示：随机抽取申报人主治或主持的5份案例，经专家评议合格。 𐟓Š 代表性成果：提交1项结合专业实践形成的项目报告、研究报告、技术应用报告、新技术新药评价报告或应急处置情况报告等代表性成果。 𐟔젥맔Ÿ标准与规范：提交1项解决临床复杂疑难问题形成的卫生标准、技术规范、专家共识、指南、临床病案、手术视频、MDT诊疗报告或医疗质量改进案例等代表性成果。 𐟓š 科研工作：主持厅局级及以上科研项目1项，或参与承担省部级及以上科研项目1项（县级单位可参与承担厅局级及以上科研项目1项）。 𐟎‰ 科技成果：获得授权国家发明专利1项，或作为主要完成人获得政府科技奖励1项。 𐟓– 学术论文：在省级及以上期刊（第一作者）、SCI（第一作者或通讯作者）发表学术论文1篇，或作为主编、副主编或编委公开出版本专业学术专著（含教材）1部。 𐟑袀𐟏려𚺦‰培养：人才培养工作成效显著，带教本专业领域的下级专业技术人员的数量和质量在同类人员中居于前列，主持获得人才培养相关项目、成果1项（县级单位可作为主要完成人参与获得人才培养相关项目、成果1项），或发表高价值科普作品1项。

𐟙Œ【医疗事故责任划分规定】𐟓⊦ˆ‘国法律明确，患者于诊疗过程遭受损失时，若医方或医护人员有过失，需由医院负责赔偿；𐟔劥Œ时，医疗机构与从业者必须严守患者隐私及个人信息，不得泄露或未经当事人许可公开病案资料，否则将承担相应侵权责任。𐟙‹‍ 法律依据：《民法典》𐟘”第一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。𐟙‹‍ 《民法典》𐟘”第一千二百二十二条患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：𐟔(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；𐟔劰Ÿ‘(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；𐟔劰ŸŽˆ(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。𐟙‹‍

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